髕下脂肪墊損傷

一、定義

髕下脂肪墊損傷是由于膝關節(jié)過伸、旋轉外力損傷或退變等原因，導致脂肪墊組織異常，引起膝關節(jié)前部疼痛，膝關節(jié)過伸痛甚為主要特征的一種膝部傷病。

多由急性外傷或慢性勞損所致，其主要的病理變化是脂肪墊的無茵性炎癥及組織變性，故又稱為髕下脂肪墊炎。

二、生理解剖

髕下脂肪墊呈三角形，位于核腔的深面，填充于髕骨，股骨髁下部，脛骨上緣的縫隙之間。脂肪墊的中央厚，向兩側伸展并逐漸變薄，兩側邊緣約超過髕骨之外1cm。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著于脛骨，有一部分覆蓋于半月板的前角。

脂肪墊具有填充關節(jié)間隙、潤滑關節(jié)、加強膝關節(jié)的穩(wěn)定，與半月板一起協(xié)調膝部運動的作用。正常膝關節(jié)在運動時，由于髕下脂肪墊的前部附著于股骨下方及髕骨的后方，所以可以隨髕骨和股骨的運動而向上移動，這樣就避免了在膝關節(jié)屈伸時，把髕下脂肪墊擠入關節(jié)面內的可能性。

三、病因病機

1.急性外傷：劇烈的膝關節(jié)伸直與旋轉運動、或跳躍膝蓋觸地，使保護關節(jié)的髕下脂肪墊急性扭轉而腫脹出血。如處理不當，則血腫機化，導致組織肥厚和變性，甚至出現(xiàn)鈣化，并可形成脂肪墊與周圍組織的粘連。

2.慢性勞損：膝關節(jié)頻繁活動及挫、碰、扭等損傷，引起脂肪墊組織水腫、充血等慢性炎癥反應，繼則肥厚變性、組織粘連。當脂肪墊肥厚時，久之出現(xiàn)脂肪纖維間質增多、脂肪變性等慢性創(chuàng)傷性炎癥變化，可侵入關節(jié)間隙，使脂肪墊減少摩擦作用的功能下降，引起膝內紊亂，或脂肪墊與周圍組織的粘連引起膝關節(jié)的功能障礙。

四、臨床癥狀

1.疼痛 膝前部疼痛或膝部酸痛、乏力，晨起明顯，膝過伸時疼痛加重。

2.活動障礙 患者不敢伸膝行走，下樓時疼痛加重，膝前方疼痛可向后放射，引起腘窩不適應或酸痛、小腿肚酸痛、跟腱痛等。

3.關節(jié)交鎖 脂肪墊被嵌入股脛關節(jié)面之間時，產(chǎn)生交鎖，膝部疼痛劇烈。

4.特殊姿勢 嚴重者，膝關節(jié)不能伸直，足尖外撇，行走時足底外側著地，跛行。

五、體格檢查

1.壓痛 髕下脂肪墊部位壓痛，髕骨下緣髕腱上端后方壓痛明顯。

2.關節(jié)變形 膝眼飽滿，膝關節(jié)松弛，大腿前側肌肉（股四頭肌）萎縮，肌張力減退。

3.膝過伸試驗陽性 伸膝擠壓試驗陽性。

六、輔助檢查

MRI可提示脂肪墊組織增厚。

七、診斷要點

1.膝前部疼痛，伸膝明顯，下樓梯加重。

2.膝眼處髕下脂肪墊壓痛明顯。

3.膝過伸試驗陽性，伸膝擠壓試驗陽性。

八、鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀和臨床檢查可明確診斷，急性期脂肪墊嵌頓應與半月板交鎖相鑒別。

九、分型分期

1.急性期：急性起病，疼痛明顯，伸膝痛甚，下樓梯困難，部分患者脂肪墊嵌頓。

2.遷延期：慢性疼痛，勞累加重，下樓梯明顯，休息可以緩解。

十、治療方案

1針灸治療

（1）體針：

取穴：以髕骨周圍穴位為主，取犢鼻（外膝眼）、內膝眼、鶴頂、阿是穴（內膝眼與外膝眼連線中點直下髕骨下緣處）。

電針：進針后針尖均刺向髕下脂肪墊，得氣后平補平瀉，使患者感到髕下有明顯酸困脹感后留針，以疏密波刺激，時間為20分鐘。

溫針：進針得氣后（進針方法同上），于針尾加艾柱點燃，時間約20分鐘。

（2）火針：取穴以髕骨下阿是穴為主?；疳槦良t中透白時，快速斜向上刺入至髕骨下，并迅速出針，針刺深度為1寸左右，不能刺入關節(jié)腔內。出針后，迅速用無菌干棉球按壓針眼片刻，并以止血貼覆蓋針孔，并囑患者48小時內針孔勿沾水。

（3）小針刀治療：飽滿并且壓痛明顯的膝眼部位進行小針刀松解粘連、減壓治療。

（4）理療：電腦中頻、疼痛治療儀、中藥定向透藥治療儀等。

（5）灸法：雷火灸、艾箱灸等

（6）中藥外敷及蠟療等

（7）手法治療：滾大腿部股四頭肌，拿、揉肌腱，點按、拇指彈撥髕骨周圍、股四頭肌腱附著點和髕韌帶；手掌心吸住髕骨“揉髕”，雙手拇、食指分別拿住髕骨上、下緣相互用力上下“推髕”，單手五指相向用力拿住髕骨的雙側左右“拿髕”；點按梁丘、鶴頂、血海、膝眼、陽陵泉等；腘窩墊腳枕讓膝關節(jié)處于半屈位，拇指按揉膝眼；一手扶壓髕骨表面，一手握踝作膝關節(jié)旋轉、彈撥。

2.手術適應癥

對于保守治療無效，疼痛反復發(fā)作的嚴重病人施行髕下脂肪墊切痕松解術。

十一、總結：

本病為膝關節(jié)退變的早期階段，多發(fā)于30歲以上，經(jīng)常爬山、下蹲或步行等膝關節(jié)運動較多的人，易發(fā)生本病，女性多于男性。保守治療效果一般理想，同時要做膝關節(jié)的功能鍛煉和股四頭肌靜力收縮有助于本病的康復。當膝關節(jié)出現(xiàn)半月板的損傷退變或骨質增生時，即使脂肪墊已經(jīng)增生，根據(jù)宜重不宜輕的原則，不宜再診斷該病。